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Escuela de Salud Pública

CIPER Académico Entrevista María Paz Bertoglia

"El Estado tiene que entregar directrices claras. No puede quedar al arbitrio de los empleadores si las personas se quedan en casa o tienen que trabajar"

María Paz Bertoglia, magister en Bioestadística y Epidemiología y académica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile

María Paz Bertoglia, magister en Bioestadística y Epidemiología y académica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile

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Entrevista Ciper académico

Los expertos creen que pronto no habrá camas críticas en Chile y que, como en Italia, los médicos deberán elegir quién puede acceder a esa cama y quién no. ¿Cómo evitar que la desigualdad económica, que en tiempos normales influye en la esperanza de vida de los chilenos, opere también en esa decisión? En esta entrevista, María Paz Bertoglia, vicepresidenta de la Sociedad de Epidemiología, llama al gobierno a establecer protocolos transparentes con los que enfrentar el terrible momento que se avecina, en que las necesidades de atención serán mayores que la capacidad del sistema.

En una entrevista reciente, publicada en la página web de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile (ver aquí) , se le preguntó al doctor Mauricio Canals, académico del programa de Salud Ambiental, si el sistema de salud chileno tenía cómo enfrentar el escenario que se prevé con la actual curva de contagios. Su respuesta fue categórica: “Pienso que no. Creo que el factor limitante no son las camas, sino el personal y el número de UCI’s. Chile cuenta en el sistema público con 1.698 camas críticas, de las cuales 1.058 son UTI y 640 UCI, a las que hay que agregarle las del sistema privado. Gran parte de esas camas están ocupadas”. Agregó, sin embargo, que “hoy tenemos una ventana de tres semanas para lograr quebrar la curva epidémica, la cual debemos saber aprovechar”.

En esta entrevista María Paz Bertoglia, magister en Bioestadística y Epidemiología y académica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, ahonda en las fortalezas y desafíos que plantea el Covid-19 a un sistema de salud caracterizado por la desigualdad.

-¿Cómo golpeará el virus en una sociedad desigual como la chilena, donde un grupo pequeño tiene acceso a muy buena salud y puede cuidarse y una gran mayoría tiene salud precaria, y ha tenido que seguir trabajando o vive con personas mayores en la casa a las que debe cuidar?

-En Chile todas las enfermedades se ven afectadas por determinantes sociales. Sabemos, por ejemplo, que la esperanza de vida en Santiago difiere de una comuna a otra y eso es consecuencia de los determinantes estructurales. En ese sentido, Santiago es una ciudad casi de castas y, si se observan las prevalencias de las enfermedades por comuna, podríamos esperar que este virus sea más agresivo en sectores de la población donde el acceso a la atención sanitaria no es tan rápido u oportuno. O que impacte más en sectores que no pueden seguir las recomendaciones para prevenir. Los expertos en salud piden a las personas que se queden en casa, pero hay quienes no pueden hacerlo a menos que sus jefes les den flexibilidad, incluso en el Ministerio de Salud. En esto no podemos depender de la buena voluntad del empresariado. Es necesario que la autoridad indique qué medidas deben tomarse para que todos puedan protegerse.

-Dado que las personas se enferman más en los lugares donde hay peores condiciones ambientales y sociales, ¿tenemos que esperar que el coronavirus ataque más duramente ahí? ¿Qué comunas están más vulnerables?

-Todos los inviernos vemos que hay comunas más recargadas con consultas respiratorias y son comunas donde hay mayor contaminación ambiental. En Pudahuel, por ejemplo, empiezan temprano con las consultas respiratorias, con muchos casos de consulta infantil, porque tiene índices de contaminación mayores. Sin embargo, dado que, producto de la pandemia, en otros países ha disminuido mucho la actividad productiva, la contaminación puede ser menor y estamos en un terreno de incertidumbre sobre cómo el coronavirus puede comportarse. Lo que diría entonces es que a todas las comunas de estratos socioeconómicos más bajos hay que entregarles más herramientas.

-En Italia el colapso del sistema de salud ha llevado a los médicos a tener que decidir a quién salvar. Da susto pensar cómo se tomará esa decisión en Chile, pensando en las desigualdades de las que hemos hablado y que hacen que en tiempos normales la esperanza de vida sea distinta de acuerdo al nivel social…

-Esos son dilemas éticos, muy complejos, que se enfrentan ya en el invierno en Chile, porque en algunos momentos se producen colapsos y hay que elegir qué paciente tiene más probabilidad de salir de un cuadro grave. Ahora sabemos que los equipos tienen que prepararse para un escenario similar y es complejo. Hasta el momento no he leído otra directriz al respecto que la italiana, que es muy brutal.

-¿Qué indica esa directriz?

-Hay un tope de edad para ingresar a cama crítica y además hay un puntaje de gravedad que se usa para evaluar si esa persona tiene alguna probabilidad alta de sobrevivir o no. Y el que tiene el mejor puntaje es el que accede a la cama.

-¿Ese protocolo existe en Chile?

-Cada hospital tiene un comité de bioética que tiene que establecer criterios sobre la base de los recursos que tiene, porque no puede ser una decisión que se toma día a día.

-¿Cómo nos aseguramos que en esa decisión ética no pese el dinero? Digamos, que alguien con 70 años y dinero no tenga más acceso que una señora de 60 años que, por ejemplo, vive en Pudahuel y no cuenta con recursos para pagar por su salud.

-La única forma de asegurarnos es que tengamos directrices que emanen no solo de un grupo de expertos sino que sean conocidas por todos, transparentes y honestas. Esas directrices tienen que emanar desde el ministerio de Salud, de modo que los equipos cuenten con protocolos ante la inminente posibilidad de tener que tomar esa decisión. En Chile eso lo hemos visto, por ejemplo, para priorizar quién recibe una donación de órganos, que también es un tema súper complejo de justicia distributiva, donde tienes mucha más demanda que oferta, que es un poco lo que estaríamos enfrentando en el escenario del coronavirus. En estos casos, la decisión no puede depender de un grupo de expertos solamente, sino que debe tener un respaldo ético y jurídico de nivel nacional. Eso es lo que uno esperaría que emanara desde el Ministerio de Salud. Me parece que los equipos que toman estas decisiones en los hospitales debieran presionar para contar con este protocolo a nivel institucional.

-Quiero despejar ahora algunas dudas que circulan por las redes sociales. Se dice que, por ejemplo, China ya tiene una vacuna y que estaría disponible para abril. ¿Es posible eso?

-No. El desarrollo de las vacunas es lento porque tiene que pasar muchas fases clínicas. En promedio, puedes demorar hasta 10 años en tener una vacuna en el mercado. Ahora, debido a la contingencia y a que es un virus que se transmite muy fácilmente y tiene una letalidad relativamente alta cuando lo comparas con la influenza, se pueden agilizar los protocolos, como lo que se hizo con la epidemia del Ébola del 2014-2015 mediante el uso del “protocolo de uso compasivo”. Pero, así y todo, estamos hablando de que una vacuna para el coronavirus demoraría entre un año y medio a dos años. Hay fases preclínicas y cuatro fases clínicas que tienen que pasar. Porque hay que ponerse en el caso de que si los resultados preliminares son positivos en un grupo reducido, puede tener efectos nocivos que sólo se descubren cuando se ocupa en poblaciones más grandes. No habrá vacuna antes de un año y medio o dos años, con mucha, mucha suerte.

-¿Es un virus estacional?

-Falta tiempo para decir eso. Lo que se ha observado es que se ha transmitido bien en Brasil, que no es un país frío, y también hay contagios bajo la línea del Ecuador que aún se encuentra con climas cálidos. Esta idea de que es estacional viene de una comparación con la influenza. Pero lo cierto es que la misma influenza circula todo el año, lo que pasa es que en invierno ocurren otros fenómenos que aumentan el contagio, como que tendemos a estar más juntos, lo que facilita la transmisión. Entonces, aunque la influenza se concentra en los meses invernales, observamos casos todo el año. Por ello, es muy pronto para responder esta pregunta. Deberíamos estar un año completo observando cómo se comporta el coronavirus. Hasta ahora hemos observado que el clima cálido no es un impedimento para su transmisión.

-¿Son los adultos mayores los más afectados? Parece que la población joven también está en riesgo, según ha dicho la OMS

-En teoría cualquier persona que se enferme con este virus podría complicarse. No es necesario que sea de mayor edad o que tenga diabetes o hipertensión o sea fumador. Hay factores que aumentan la probabilidad de hacer un cuadro más grave, pero estamos ante un virus que teóricamente puede generar un cuadro de neumonía en una persona sana, joven, etc. Y el cuadro puede complicarse y la persona puede morir sin tener factores de riesgo. Eso es algo que ya se ha observado. Por lo tanto hay un grupo al que tenemos que proteger, desde 60 años para arriba y los que tienen patologías crónicas. Con ellos hay que extremar los cuidados. Pero el virus es una amenaza para todos.

-¿El que se mejora desarrolla inmunidad, queda inmune? ¿O es posible la reinfección?

-Se necesitan más datos. Se han visto casos en los que parece que no es que ha habido una reinfección, sino que pueden haber sido sometidos a test del coronavirus y haber arrojado un “falso negativo”: es decir la persona no se había sanado. Pero si comparamos este virus con otros que conocemos como el MERS, se puede pensar que es baja la probabilidad de reinfección. Pero existe.

-¿El ibruprofeno agrava la situación de los que tienen el virus?

-La advertencia de que no se debe tomar ibruprofeno cuando uno está con una infección aguda, no es de ahora. Es una advertencia que viene haciéndose hace años por otras patologías. No tenemos datos concluyentes todavía, pero diría que la recomendación va a ser que siempre le consultemos a nuestro médico si debemos suspender un tratamiento que estamos usando, porque podemos descompensar nuestro cuadro de base y ponernos en un mayor riesgo.

NUESTRAS FORTALEZAS
-¿Cuál es el escenario que debemos esperar?

-Lo que sabemos de este virus, a partir de la evolución de los pacientes en China, es que un 20% de los infectados va a requerir hospitalización y un 5% va a requerir una cama crítica y que un 3% va a requerir un ventilador mecánico. El punto es que ese 20%, si ocurre en un mismo momento, va a hacer colapsar el sistema de salud. Ahora, hay que tener en cuenta que eso puede variar. Por ejemplo, en el caso de Corea del Sur, se consiguió hacer un control mucho más efectivo y ha disminuido la tasa de letalidad.

-¿Tenemos fortalezas que hagan pensar que podemos evitar que el sistema colapse?

-Hay un lado positivo, que es que hemos visto lo que ha sucedido en otros países y hemos aprendido las estrategias que han logrado para controlar. También creo que la población está más sensibilizada y eso ayuda mucho. Por otra parte, desde el 2009 -cuando fue la última pandemia de la influenza H1N1-, aprendimos cómo tratar con la población, cómo hacer estudios epidemiológicos, cómo hacer los rastreos de los brotes. En toda región en Chile, donde está la autoridad sanitaria, hay epidemiólogos de campo y tienen claro lo que tienen que hacer. Además contamos con un sistema de atención primaria que, confiamos, puede captar los casos sospechosos y derivarlos. Esta estructura sanitaria por niveles puede dar un descanso para descongestionar las urgencias hospitalarias. Esto es muy importante porque los casos más graves van a necesitar un tipo de ventilador mecánico muy específico, que en Chile no tenemos tantos. Y esta no es la única enfermedad que va a requerir de camas críticas: estamos en el inicio de la transmisión del virus de la influenza que todos los años recarga al sistema sanitario y exige camas críticas.

-De todos modos da la impresión de que reaccionamos tarde y que por eso el virus está aumentando tan rápido

-Si nos comparamos con nuestros vecinos, claramente reaccionamos tarde. Me parece que ellos no tenían ni 10 casos y ya estaban suspendiendo las clases, por lo tanto cuando la población recibe esa información, se sensibiliza de una forma diferente. Además se tomaron medidas mucho más estrictas. Pero creo que lo importante es que entendamos que todavía tenemos una ventana de oportunidad. Si nos dejamos estar, si las personas que pueden mantenerse en su domicilio no lo hacen, no vamos a poder evitar que la curva llegue al umbral de colapso sanitario y te quedes sin camas criticas.


-¿Cuál es el umbral?

-Los epidemiólogos usamos un número básico que es el R0 (erre cero o número básico reproductivo), que indica el potencial transmisible de la enfermedad, es decir, el promedio de casos nuevos que puede contagiar un caso confirmado. Ese número depende de muchísimas cosas y es muy dinámico en el tiempo porque va a depender también de qué tan bien se hagan la contención y los tratamientos en cada país. La OMS ya ha analizado que el R0 preliminar del Covid 19 ranquea entre 2 a 2,5. Es decir, teóricamente, cada caso puede contagiar a más de dos personas. Eso preocupa y lo que se intenta hacer mediante las medidas de distanciamiento social es disminuir ese R0, y por lo tanto las posibilidades que tienen las personas contagiadas de crear casos nuevos. Hay proyecciones nacionales que han hecho investigadores y que indican que, si logramos reducir ese R0 al mínimo posible, lograríamos entonces tener la presencia de estos casos no concentrada durante las primeras semanas sino que más dispersas en el tiempo, y con eso lograríamos disminuir la carga asistencial en servicios de salud. Estas son proyecciones elaboradas en base a modelos matemáticos y cambiantes pues dependen de lo que vamos conociendo del comportamiento de las personas.

-¿Qué medidas se requieren para disminuir el R0?

-El Estado tiene que entregar directrices claras. No puede quedar al arbitrio de los empleadores si las personas se quedan en casa o tienen que trabajar. No tiene ningún sentido que estemos suspendiendo clases pero que los padres no tengan la posibilidad de quedarse en casa y cuidar a sus hijos. Si suspendemos clases, pero no entregamos facilidades a las y los funcionarios, tendrán que llevar a sus hijos al trabajo, aumentando el riesgo de contagio. Y si se quedan en sus casas sin estar autorizados, pueden verse perjudicados en sus trabajos. Otra cosa muy importante es que los casos confirmados, pero con sintomatología leve, debieran estar hospitalizados en un establecimiento de baja complejidad, porque hemos visto que cuesta mucho que en esos casos se haga la cuarentena domiciliaria. Hemos tenido casos de personas con testeo positivo que salieron igual. Por ejemplo, un paciente que tenía los síntomas, se hizo el test y, a la espera del resultado, tomó un avión y fue a un matrimonio. Es importante también aumentar el testeo a la población.

-El ministro de Salud, Jaime Mañalich, explica la mayor cantidad de casos en Chile en relación a Perú y otros países de la región pues en Chile “se testea más”, ¿Es esa una explicación plausible?

-Desconozco la cantidad de tests que están haciéndose en comparación con otros países, por lo tanto no te podría dar una respuesta en base a lo que indicó el ministro.

Revisa la publicación original aquí

Marcela Ramos, Periodista Ciper Académico

Jueves 19 de marzo de 2020

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