Indudablemente el covid-19 ha sido y es motivo de los más variados análisis y reflexiones en varios sectores, ejemplificando como una enfermedad deja de ser un código más en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) y se transforma en un problema de salud pública que pone en jaque no solo a los gobiernos a nivel mundial al develar condiciones como la inequidad en el acceso a servicios básicos y de protección social; retomando, en algunos lugares más que en otros, un serio cuestionamiento a los modelos de desarrollo del sistema mundo capitalista; o al menos eso es lo que esperamos.
Pese a que la respuesta de los sistemas de salud a la pandemia generalmente gira en torno al análisis de la capacidad de los servicios de salud, por ser tal vez el elemento más visible y crítico, se deben considerar todos los otros elementos de los sistemas: gobernanza y gobernabilidad, recursos (infraestructura y equipamiento, conocimiento e información, talento humano, recursos financieros), el diálogo y relación con la población, los valores y principios que rigen la política pública en; todo esto en el marco de un contexto político, económico y social que de alguna manera determina los objetivos que se plantean y los resultados que se obtienen.
Es por ello que el análisis de la respuesta al covid-19 en Ecuador no se puede desmarcar del contexto de lo ocurrido en los últimos años, factores políticos y económicos con implicaciones directas al sistema de salud, y que, entre otras cosas, dieron paso a las manifestaciones sociales en octubre del 2019.
La firma de la carta de intención con el Fondo Monetario Internacional (FMI) en marzo del 2019, que marco drásticamente la reducción progresiva del tamaño del Estado con el consecuente cierre de varias instituciones públicas y el despido de más de 25.000 funcionarios, entre ellos personal del Ministerio de Salud, fue creando un ambiente de tensión social que – cual olla de presión – estalló con el intento del retiro del subsidio a los combustibles, dando paso a una amplia confrontación desde distintos actores sociales que, desde varios frentes y en las calles, reclamaron por el retroceso en materia de política pública; el decreto en mención fue derogado y durante varios meses se mantuvo una tensa calma, hasta que llego la pandemia:
El 29 de febrero se registró el primer caso confirmado de coronavirus en el país entre la alarma de varios sectores y la incredulidad de otros; y durante marzo se produjeron dos hechos que podrían haber marcado la respuesta social y del sector salud: la renuncia de la Ministra de Salud, en medio de la emergencia sanitaria declarada en Ecuador, aduciendo , entre varias cosas que “hasta el momento no se ha recibido ninguna asignación presupuestaria por parte de la autoridad competente, para el manejo de la emergencia” y durante los días siguientes la comunicación del Ministro de Finanzas de que se pagaría alrededor de 364 millones de deuda externa. Durante el mes siguiente la provincia del Guayas y la ciudad de Guayaquil vivirían una crisis sanitaria, funeraria y humanitaria que llevaron a que en su momento se califique a esta ciudad como el epicentro de la crisis en Latinoamérica.
Mucha gente se pregunta qué factores incidieron en que durante el mes de abril se haya vivido una verdadera catástrofe en el puerto principal del Ecuador, con cifras alarmantes como 634 fallecidos en un solo día (según cifras del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC) y un reporte de exceso de muertes de alrededor de 10.000 personas entre marzo y abril, cifras que no constan en los informes oficiales1. Por lo que se han planteado varios elementos:
Guayaquil, de acuerdo con los reportes del INEC, es la ciudad con más alta tasa de empleo informal, subempleo y pobreza, siendo reconocida como una de las ciudades más inequitativas del país. No debería llamar la atención que tal y como ha ocurrido globalmente los barrios más afectados son aquellos en los que no hay servicios básicos, existe hacinamiento y están marginalizados.
A los factores económicos y políticos mencionados se suma que pese a la declaración de la pandemia y la evidencia de casos; en esta ciudad no se restringieron los eventos públicos, al contrario, se autorizó un partido de futbol el 4 de marzo con la presencia de alrededor de 17.000 aficionados, eventos masivos como matrimonios y celebraciones que podrían ser factores relacionados a lo que se ha llamado trasmisión acelerada del virus. Esto en medio de los recortes presupuestarios al MSP y al despido de funcionarios que seguramente incidieron en la capacidad de realizar y sostener actividades de vigilancia epidemiológica.
La tragedia en Guayaquil puso en evidencia que la justicia social es una cuestión de vida o muerte y que somos tan fuertes como el eslabón más débil de la cadena.
El mismo virus SARS-COV2 ha impactado de diferente manera en otros escenarios, en Quito la ciudad capital por ejemplo el número de casos ha ido incrementándose paulatinamente (tomando en cuenta que la información oficial se basa en casos confirmados con pruebas diagnósticas, y el acceso a las mismas no ha sido equitativo). El alcalde de la ciudad impuso medidas drásticas días antes que el gobierno central, tales como el cierre de parques, escuelas y el uso obligatorio de mascarillas en la ciudad desde el 6 de abril; medidas que probablemente contribuyeron a reducir la velocidad de transmisión en la ciudad capital.
Sin embargo, durante las últimas semanas y en medio de la decisión del gobierno central de delegar la toma de decisiones a los gobiernos autónomos descentralizados (GADS) en relación a la flexibilización de las medidas de confinamiento, hemos visto una pugna entre el sector empresarial, que defiende los intereses económicos y salubristas y epidemiólogos que consideramos que los datos oficiales no permiten definir con claridad la situación epidemiológica y que un desconfinamiento temprano podría implicar un aumento exponencial de casos y la consecuente saturación de servicios; esto en medio de la protesta social en las calles por las nuevas medidas económicas a finales de mayo que incluyeron el recorte de más de 4.000 millones de gasto público, el cierre de 7 empresas públicas (incluida la liquidación de la única aerolínea 100% ecuatoriana) con el consiguiente despido de miles de funcionarios públicos, entre ellos más de 2.000 empleados del Ministerio de Salud. Las consecuencias de privilegiar los intereses del mercado por sobre la salud pública ser verán en las próximas semanas.
Otra realizad se vive en la Amazonía ecuatoriana, en la que 12 pueblos y nacionalidades indígenas día a día enfrentan lo que la OEA ha llamado doble situación de vulnerabilidad ante el coronavirus en relación con su marginación histórica y condición de aislamiento geográfico; en Ecuador matizada además por una larga y penosa historia de colonización, esclavismo y extractivismo. La apuesta en este escenario es ambiciosa: devolver el cuidado de la población a la comunidad, el sentido más amplio de la promoción de la salud y la epidemiología comunitaria, más allá de las cifras y de la oferta caótica de pruebas diagnósticas que han decantado, en la creencia poco fundamentada de que sin ellas no se pueden tomar decisiones; construir participativamente una ruta de la salud que inevitablemente empezara como una ruta de la enfermedad, pero que pretende un diálogo de saberes un enfoque más integral y más respetuoso de la cultura.
Queda aún mucha tela por cortar, muchos temas que requieren ser integrados ,en la práctica y no solo en el discurso de los sistemas de salud, entre ellos la salud mental y los cuidados paliativos; quedamos en deuda también con muchas poblaciones invisibilizadas ya antes de la pandemia: las personas en condición de movilidad humana, en condición de calle, las trabajadoras sexuales, entre otras; que como dice Eduardo Galeano: “no tienen nombre, sino número, que no figuran en la historia universal, sino en la crónica roja de la prensa local”.
1.- Para acceso a la información oficial en Ecuador: https://coronavirusecuador.com/
Dra. Patricia Granja MD-MPH, ex Viceministra de Salud de Ecuador, actual consultora para la construcción participativa de la ruta de la salud en la Amazonia, PROYECTO TOA (Todos los ojos en la Amazonía)/HIVOS.
Fue una de las invitadas al 8vo Ciclo de diálogos virtuales; Abordajes de la Pandemia en países de la región: Costa Rica, Ecuador, Argentina y Chile, realizado el pasado 02 de junio y organizado por el Programa de Salud y Comunidad de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.
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