El TC hizo su punto en la tarificación por riesgo que hacen las ISAPRE, la que paradojalmente restringe el acceso a quienes tienen más probabilidad de enfermar o incurrir en gastos –es decir, más necesidades-, como son los viejos, las mujeres en edad fértil y los recién nacidos. Una consecuencia de esto ha sido la cautividad de beneficiarios en las ISAPRE. Esto, dijo el Tribunal, no era propio de la seguridad social.
El primer gobierno de Piñera fue sorprendido por el TC y remitió al parlamento un proyecto que no prosperó. El proyecto, consistente en una tarifa plana para los beneficiarios de cada ISAPRE –solo de aquellas, no del FONASA- y en el fin de las pre-existencias, se denominó Plan Garantizado de Salud –PGS-. El proyecto se acompañó de un articulado que pretendía resolver también el asunto de la reajustabilidad de los planes, radicado en los Tribunales de Justicia por interés ciudadano y revitalizado por estos días en la televisión, dado que estamos en época de reajustes.
La incorporación del tema reajustabilidad fue un lastre para el proyecto, pues si bien respondía al interés de las ISAPRE, se encontró con la suspicacia por la integración vertical. En efecto, el alza de las primas tiene origen en el alza de precios de las prestaciones y, principalmente, en un mayor consumo per cápita, fenómenos que pueden inducir los propios prestadores según nos ha enseñado la “economía de la salud”, prestadores de los cuales los mismos grupos económicos son dueños.
La presidenta Bachelet decidió no continuar impulsando el proyecto situado en el Senado y convocó a una comisión de expertos. El mandato fue hacer algo solo con las ISAPRE, excluyendo a FONASA, por lo que no era esperable mucho más que lo que ya había hecho el presidente Piñera en su primer mandato. La propuesta nunca llegó a materializarse en un proyecto de ley, quizás por las mismas complejidades que enfrentó el proyecto del presidente Piñera.
Ahora bien, el planteamiento de gradualidad que ha hecho ahora el gobierno y que ha sido celebrado por especialistas del sector a través de la prensa escrita, parece razonable. Ya me he sumado antes a los que creen que la gradualidad es un asunto técnica y políticamente apropiado y que la sola declaración de progreso a la mancomunión de fondos que se insinúa tiene mucha importancia.
Aparentemente –y es ésta la novedad- el gobierno estaría de acuerdo en llegar a un estado de mancomunión de fondos de la seguridad social y del Estado, para asegurar a todos el acceso equitativo a un plan universal de salud. Mediaría para ello un plazo para realizar una necesaria transformación de las Instituciones de Salud Previsional –ISAPRE-, así como del Fondo Nacional de Salud –FONASA- que hoy perfila más como un agente del control de la ejecución presupuestaria pública. Se abren, sin embargo, dos alternativas asociadas a esta determinación.
Primero está la idea de un seguro universal con mancomunión de fondos en un esquema con FONASA e ISAPRE en su provisión. El modelo tiene referentes en el contexto mundial, pero en lo esencial no operaría con un asegurador único, sino con múltiples aseguradores. La complejidad de este diseño radicaría en la integración entre seguro público y seguros privados previsionales, después de años de operación de un modelo que se apartó de las soluciones colectivas.
Una cuestión a considerar en este caso es la solución para los beneficiarios indigentes y del grupo B de bajas rentas en FONASA, dada la imposibilidad técnica de poner co-pagos en su plan. Es decir, cabría un gran esfuerzo técnico para transformar a FONASA en una verdadera alternativa. A las ISAPRE se les despojaría definitivamente de las pulsiones propias de quienes se desenvuelven en un contexto de mercado, dado que su negocio no estaría enfocado en gestionar la tarificación de los riesgos, la que quedaría abolida.
La alternativa a la mancomunión es la de un seguro universal con fondo único al que concurren todos los cotizantes, cuya gestión estaría a cargo de FONASA –lo que el Colegio Médico propone-, donde las ISAPRE serían puestas fuera de la seguridad social, en el mercado de los seguros complementarios. Esto implicaría que un volumen importante de recursos -las cotizaciones obligatorias- ya no estarían disponibles para las ISAPRE y el financiamiento deberían obtenerlo de expandir el financiamiento voluntario, hoy cercano al 3% de las remuneraciones.
Es inevitable señalar que esta opción del seguro universal con fondo único a cargo de FONASA debería incluir un pensamiento cuidadoso en torno a las aspiraciones de nuestra famosa clase media, cuyo 7% en adelante tendría como único destino el FONASA, organismo que debería ser fuertemente fortalecido para responder a las expectativas. Pero, qué duda cabe, esta alternativa será parte del debate. Gradualidades más, gradualidades menos, la diferencia sustantiva entre una solución con fondo mancomunado y una solución con fondo único tiene que ver con quién administra el fondo y, derivado de aquello, surge la pregunta acerca del lugar en que vamos a situar a las ISAPRE. En definitiva, en la gradualidad, ¿hacia dónde estaremos apuntando con las ISAPRE? y ¿para qué escenario las estaremos preparando?.
Por lo pronto, las alzas de precio de las primas y las utilidades que reportan las ISAPRE siguen horadando su prestigio. Pero, paradojalmente, ya han cumplido en Chile 36 años de existencia, más años que los que duró el SNS, a quienes muchos sanitaristas recuerdan con nostalgia. Y, por último, aún asumiendo la diferencia entre mancomunión de fondos y fondo único, cualesquiera sea la opción ¿habrá condiciones políticas en el sector para tanto cambio?
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