Por Nicolás Silva
Académico Escuela de Salud Pública UCh
El Mostrador
Hace algunos días el SERNAC informó a la Fiscalía Nacional Económica acerca de la diferencia encontrada en el precio de medicamentos bioequivalentes del mismo laboratorio, según sean de marca o genéricos. Uno de los ejemplos citados por la prensa es el caso del principio activo omeprazol, que Laboratorio Chile empaqueta en una versión de marca (Zomepral) y en una versión genérica (Omeprazol), con diferencias de precios de hasta 15 veces.
Si bien a primera vista esto puede llamar la atención, esta constatación responde plenamente a los efectos que tiene el entregar a un mercado imperfecto la provisión de medicamentos.
Un primer elemento a tener en cuenta es que en Chile una buena parte de la población debe adquirir medicamentos en farmacias de propiedad privada (hasta la reciente llegada de las “farmacias populares”) y sin contar con reembolsos por parte de los seguros de salud (salvo contadas excepciones de descuentos o planes con cobertura de medicamentos en ISAPRE o medicamentos incluidos en el GES). La ausencia de cobertura financiera de medicamentos es un aspecto pendiente de gran relevancia con miras a la cobertura universal y representa una anomalía con respecto a lo observado en el resto de los países de la OECD.
Existe un elemento adicional que se sustenta en la capacidad del mercado para segmentar la demanda de los “consumidores”. Inicialmente, un mercado de medicamentos se conforma por aquellos innovadores, es decir, medicamentos “originales” que tiene una patente y por lo tanto tienen un precio elevado al menos hasta que la patente expira, y medicamentos genéricos, que se producen por parte de otros laboratorios una vez que la patente ya ha vencido. Sin embargo, adicionalmente existen medicamentos genéricos de marca, denominados “similares” y medicamentos “de marca propia” que al igual que el genérico son copias del innovador original, pero con una “marca” de fantasía y se comercializan a mayor precio.
En este contexto, existe además un pecado original en nuestro “mercado” farmacéutico asociado a la falta de confianza de los “consumidores” con respecto a los productos genéricos. Esta falta de confianza tiene su origen en las políticas de bioequivalencia nacionales, que sólo recientemente comenzaron a asegurar que aquellos medicamentos “certificados” pudiesen demostrar la misma calidad, eficacia y seguridad que el medicamento original o referente. Esta medida que se ha comenzado a implementar de forma muy lenta y progresiva, y con amplia resonancia de parte de las autoridades locales, es un requisito básico en cualquier país Europeo para que un medicamento pueda ser puesto a la venta
Lo anterior genera en Chile, así como se ha señalado también para otros países de Latinoamérica, una “desconfianza” general hacia los medicamentos genéricos, que veremos si es posible de revertir mediante estas nuevas reglas.
Con este cuadro de base, los pacientes terminan siendo “consumidores” que enfrentan enormes asimetrías de información para poder certificar la calidad de los productos farmacéuticos que compran. Esto ha permitido que las marcas de fantasía se posicionen como elemento señalizador de “calidad” con el objetivo de segmentar la demanda y extraer una mayor cantidad de excedentes. En términos de ventas, en 2012 los genéricos representaban solo el 5% del valor total de venta, y el 28% de las unidades vendidas. La motivación por ejercer posiciones de mercado se ve reflejado en el gran número de marcas de medicamentos para un mismo principio activo que se registran en el país y que han aumentado fuertemente en los últimos años.
La eficiencia en el gasto en salud (entendida incluso en términos neoliberales) implicaría que, una vez que ha expirado la patente del medicamento innovador, el consumo de medicamentos se desplace con fuerza hacia los genéricos, los que mediante competencia entre ellos, determinarían una reducción importante en el precio y mejor acceso de parte de la población. La interrogante que subyace detrás de esta problemática es si, una vez expirada la patente, los medicamentos de “marca” agregan valor para el sistema de salud por sobre los genéricos que han demostrado bioequivalencia. Si esto no es así, lo cual aparentemente es evidente, el sistema de salud debiese orientar sus políticas para fomentar el uso de medicamentos de menor precio.
Chile debiese avanzar en políticas que permitan aumentar la protección financiera al tiempo que hacer eficiente el gasto farmacéutico, lo cual claramente no se logrará solamente con bioequivalencia. Para ello, la gran mayoría de las democracias liberales de Europa han adoptado diversas medidas que podrían ser útiles en nuestro país. Estas políticas pueden enmarcarse en distintos niveles de la cadena de distribución.
La más básica y que refleja lo obsceno de nuestra realidad local es la canela, es decir, el incentivo que otorgan las cadenas farmacéuticas a sus vendedores por montos totales de venta y que motiva a estos a ofrecer los medicamentos de marca de mayor precio por sobre los genéricos. Un segundo aspecto dice relación con regular los márgenes de utilidad asociados a la venta de medicamentos o “mark up”, de tal forma de no generar incentivos a la venta de medicamentos de mayor precio en una misma línea terapéutica. En Europa es prácticamente universal que se regule el margen de ganancia que puede tener una farmacia, procurando que el margen de retorno por unidad disminuya a medida que aumenta el precio del medicamento. Otros aspectos relevantes son la prohibición de publicidad de medicamentos, la intercambiabilidad de la receta por medicamentos genéricos, y la prohibición de incentivos desde los laboratorios a los profesionales de salud (principalmente médicos).
Probablemente el marco más beneficioso para actuar se da cuando se incorpora el reembolso por parte del seguro de salud. Esto permite obligar a los laboratorios y farmacias a regular el precio de medicamentos en donde existen genéricos disponibles. En general ello se lleva a cabo de dos formas. Una alternativa es fijar un monto máximo de reembolso en base al precio del medicamento genérico de menor precio (y bioequivalente por cierto), de tal forma que si el paciente quiere acceder a un producto de marca de fantasía que tiene un precio mayor, debe hacerse responsable del copago que implique. Otra alternativa es regular directamente el precio de los medicamentos que serán financiados por el seguro. Es decir, el seguro asegura el reembolso a medicamentos genéricos o de marca de fantasía, lo cual es beneficioso para los laboratorios, pero a cambio establece un sistema de bandas de precios, o un precio único, obligando a que todos los medicamentos con igual principio activo tengan precios similares fijados en base a los genéricos de menor precio.
En nuestro país se ha avanzado recientemente sólo en medidas sumamente básicas como la regulación de publicidad y la prohibición de la canela, aun cuando esta última sigue siendo resistida por parte de las cadenas farmacéuticas.
Las copias de medicamentos originales existen en todo el mundo, y por lo tanto no debiesen ser objeto de alarma por parte del regulador. Ahora bien, el hecho de que las marcas de fantasía se utilicen para cobrar un precio mayor es un efecto esperado (y legal por cierto) de un sistema de salud que entrega enteramente a un mercado lleno de asimetrías la distribución de bienes colectivos de suma importancia como los medicamentos. Podría exigirse incluso que cada laboratorio pueda producir como máximo una sola versión de un mismo medicamento, sea con o sin marca de fantasía, pero de seguro los laboratorios encontrarían la forma de volver a segmentar la demanda al interior del “mercado”. Es necesario, por lo tanto, partir desde los objetivos de política que son avanzar hacia la cobertura universal, la equidad y la eficiencia, y construir desde ahí las políticas necesarias para mejorar el acceso a medicamentos, de otra forma, se corre el riesgo de seguir construyendo ajustes mezquinos que no son más que rasguños en un murallón de piedra.
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